Ein Gesundheitsdienstleister ist eine Person oder ein Unternehmen, die Ihnen einen Gesundheitsdienst anbietet. Mit anderen Worten, Ihr Gesundheitsdienstleister kümmert sich um Sie.

Der Begriff „Gesundheitsdienstleister“ wird manchmal fälschlicherweise für eine Krankenversicherung verwendet, aber die Krankenversicherung unterscheidet sich von der Krankenversicherung.

Wer sind Gesundheitsdienstleister?

Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr PCP oder Hausarzt. Es gibt jedoch alle Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienstleistungen, die Sie benötigen, wird von einem bestimmten Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen angeboten.

Hier einige Beispiele von Ärzten, die keine Ärzte sind:

  • Der Physiotherapeut, der Ihnen hilft, sich von einer Knieverletzung zu erholen.
  • Das Home Health Care-Unternehmen, das Ihre Krankenschwester zur Verfügung stellt.
  • Das langlebige Unternehmen für medizinische Geräte, das Sauerstoff für Ihr Zuhause oder Ihren Rollstuhl zur Verfügung stellt.
  • Ihre Apotheke.
  • Das Labor, das Ihre Blutuntersuchungen durchführt und verarbeitet.
  • Die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammogramme, Röntgenaufnahmen und MRI-Scans durchführt.
  • Der Sprachtherapeut, der mit Ihnen zusammenarbeitet, sorgt dafür, dass Sie nach einem Schlaganfall sicher essen können.
  • Die ambulante Chirurgie, in der Sie Ihre Darmspiegelung durchgeführt haben.
  • Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt.
  • Das Dringlichkeitszentrum oder die begehbare Klinik in Ihrem nächsten Einkaufszentrum.
  • Das Krankenhaus, in dem Sie stationär (oder in einigen Fällen ambulant) versorgt werden.

Warum es wichtig ist

Neben Ihren persönlichen Präferenzen darüber, welche Anbieter Sie lieber um Sie kümmern, ist die Wahl des Anbieters aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Belang.

Die meisten Gesundheitspläne verfügen über Anbieternetzwerke. Bei diesen Netzwerken handelt es sich um Gruppen von Anbietern, die zugestimmt haben, den Mitgliedern des Krankenversicherungsplans Leistungen zu ermäßigten Preisen anzubieten, und die die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllen. Ihr Gesundheitsplan zieht es vor, dass Sie seine In-Network-Provider verwenden, anstatt Out-of-Network-Anbieter zu verwenden.

In der Tat zahlen HMOs und EPOs nicht für Dienstleistungen, die Sie von einem Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es liegen milde Umstände vor. PPOs und in geringerem Umfang POS-Gesundheitspläne werden in der Regel für die Betreuung durch Out-of-Network-Anbieter bezahlt. Sie werden jedoch dazu angeregt, sich um die Pflege Ihrer In-Network-Provider zu kümmern, indem Sie einen höheren Selbstbehalt, eine Zuzahlung und / oder eine Mitversicherung verlangen, wenn Sie einen Out-of-Network-Provider verwenden.

Wenn Sie Ihren Arzt oder einen anderen Leistungserbringer mögen, der jedoch nicht mit Ihrem Gesundheitsplan vernetzt ist, haben Sie Optionen. Während Ihrer nächsten offenen Registrierung können Sie zu einem Gesundheitsplan wechseln, der sie in sein Netzwerk einbezieht.

Sie können sich auch an Ihren Gesundheitsplan wenden, in dem er Sie auffordert, die Pflege, die Sie von diesem Out-of-Network-Anbieter erhalten, so abzudecken, als ob es sich um eine Pflege innerhalb des Netzwerks handelt. Ihr Gesundheitsplan ist möglicherweise bereit, dies zu tun, wenn Sie sich gerade in einem komplexen Behandlungsschema befinden, das von diesem Anbieter verwaltet oder verwaltet wird, oder wenn Ihr Anbieter die einzige lokale Option für die erforderliche Behandlung ist.

Ein weiterer Grund, warum Ihr Plan dies zulässt, ist, wenn Sie den Plan aufzeigen können, warum Ihr Anbieter für diesen Dienst die bessere Wahl ist als ein In-Network-Anbieter. Haben Sie beispielsweise Qualitätsdaten, die belegen, dass dieser Chirurg eine signifikant geringere Rate an postoperativen Komplikationen hat als der Chirurg im Netzwerk? Können Sie zeigen, dass dieser Chirurg bei der Durchführung Ihres seltenen und komplizierten Eingriffs wesentlich mehr Erfahrung hat? Wenn der Chirurg im Netzwerk nur sechsmal die erforderliche Prozedur durchgeführt hat, der Chirurg außerhalb des Netzwerks jedoch zehn Jahre lang zweimal pro Woche, haben Sie eine Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen.

Wenn Sie Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen können, dass die Verwendung dieses Out-of-Network-Anbieters auf lange Sicht Geld sparen kann, können Sie Ihren Appell gewinnen.

Wenn Sie die breite Palette von Anbietern verstehen, können Sie Überraschungsbilanzen vermeiden

Überraschungsbilanzrechnungen werden durchgeführt, wenn ein Patient in einer In-Network-Einrichtung behandelt wird, aber Behandlung oder Dienstleistungen von einem Out-of-Network-Anbieter erhält. Beispielsweise könnten Sie sich in einem Krankenhaus im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans einer Knieoperation unterziehen und später herausfinden, dass der langlebige Lieferant medizinischer Geräte, den das Krankenhaus für die Versorgung Ihrer Stütze und Krücken verwendet hat, nicht mit Ihrem Versicherungsvertrag unter Vertrag steht.

So müssen Sie nicht nur die Höchstgrenze Ihres Gesundheitsplans innerhalb des Netzwerks einhalten, sondern auch Gebühren für die Knieorthese, die Gehhilfen, Gehhilfen oder den Rollstuhl, mit denen Sie nach dem Endstation einsteigen, zahlen Chirurgie.

Je mehr Sie über das Spektrum der an der medizinischen Versorgung beteiligten Leistungserbringer wissen, desto besser können Sie zumindest in nicht-notfallsituierten Situationen gerüstet sein. Einige Staaten haben Gesetze verabschiedet, um die Belastung der Patienten durch die Bilanzierung von Rechnungen in Situationen zu begrenzen, in denen einige Anbieter einer bestimmten Einrichtung nicht zu den Versicherungsnetzen gehören, mit denen die Einrichtung abgeschlossen ist.

Und im Jahr 2018 traten Bundesgesetze in Kraft, die für Krankenkassen gelten, die in den Krankenversicherungsbörsen erworben wurden und die ein gewisses Maß an Schutz bieten, wenn Patienten eine Überraschungsbilanzabrechnung erhalten. Es sind Austauschpläne erforderlich, um die Out-of-Network-Gebühren von Nebenanbietern (dh Providern, die den primären Provider, der das Verfahren durchführt, zusätzlich zu erheben) auf die In-Network-Obergrenze des Patienten auf Out-of-Pocket-Kosten anzuwenden, sofern dies nicht der Fall ist Der Versicherer hat den Patienten in angemessener Weise informiert, um ihm mitzuteilen, dass er Gebühren außerhalb des Netzwerks hätte.

Der Patient ist jedoch weiterhin für die Zahlung der Gebühren außerhalb des Netzwerks verantwortlich, und die Vorschriften verlangen keinerlei Begrenzung dieser Gebühren. Stellen Sie sich beispielsweise einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD im Netzwerk und einem Höchstbetrag von 7.000 USD für In-Network-Out-of-Pocket-Kosten vor. Der Patient hat eine geringfügige Operation, die nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt des Versicherers 4.000 US-Dollar kostet, aber zusätzlich eine zusätzliche Gebühr von 1.500 US-Dollar von einem Anästhesisten außerhalb des Netzwerks beinhaltet. Der Patient muss die Rechnung des Anästhesisten zahlen, es werden jedoch insgesamt 5.500 US-Dollar für sein Auszahlungslimit für das Jahr gutgeschrieben. Das bedeutet, dass er nur weitere 1.500 US-Dollar ausgeben muss, bevor seine Versicherung seinen vollen Versicherungsschutz bezahlt In-Network-Rechnungen in voller Höhe.

Dies bietet ein gewisses Maß an Schutz, geht aber nicht so weit, wie es die Befürworter der Verbraucher in Bezug auf den Schutz der Patienten vor Überraschungsbilanzen vorgeschlagen haben. Einige Staaten haben das Problem auf eigene Faust angegangen, aber in den meisten Staaten sind Überraschungsbilanzen immer noch üblich.

Im Allgemeinen gilt: Je mehr Fragen Sie im Voraus stellen, desto besser sind Sie. Erkundigen Sie sich nach der Teilnahme des Versicherungsnetzes an Anbietern, die Sie behandeln könnten – direkt oder indirekt, wie dies bei langlebigen medizinischen Geräten, Radiologen und Laboren der Fall wäre. Erkundigen Sie sich im Krankenhaus oder in der Klinik, ob es in jedem Fall eine In-Network-Provider-Option gibt, und geben Sie an, dass Sie In-Network-Provider nutzen möchten. Denken Sie daran, dass „Provider“ weit über den für Ihre Behandlung zuständigen Arzt hinausgeht.